segunda-feira, 19 de janeiro de 2009

RECURSOS HUMANOS EM SAÚDE

Prof. Esp. Adm. Alcenisio Técio Leite de Sá
O objeto ou a razão de ser dos serviços de saúde, uma questão aparentemente simples, envolve intrincadas relações entre diferentes atores: usuários, profissionais, corporações, gestores, dirigentes políticos e segmentos empresariais. Esse argumento leva ao reconhecimento das organizações de saúde como espaços de realização de múltiplos interesses, que não devem reger-se por regras fixas ou rotinas burocráticas.
Um dos princípios que inspiraram o projeto do Sistema Único de Saúde, na década passada, foi a descentralização da gestão do sistema, como uma das alternativas para solucionar a ineficiência ou morosidade de ação dos gigantescos aparelhos centralizados na esfera federal.
No entanto, a concepção de co-administração democrática e de responsabilização dos agentes descentralizados do SUS tem sido bastante obstaculizada no âmbito da gestão do sistema.
Em relação a gestão no setor público permanecem ainda em vigor mecanismos tradicionais e processos rígidos de regulação do trabalho. Tais processos mostram-se ineficazes, tendo em vista os aspectos relacionados com o crescimento do porte e da complexidade das organizações de saúde, não apenas como conseqüência da incorporação tecnológica, mas também em função da evolução dos direitos sociais. Neste cenário a administração do trabalho enfrenta desafios na busca de seu ordenamento com efetividade e qualidade segundo os requisitos de interesse social.
Na prática, em que pese o dinamismo do avanço do SUS, particularmente quanto à diretriz da descentralização, verificam-se alguns vazios em termos de alternativas de solução para os problemas relativos aos aspectos da gestão do trabalho em saúde e da incorporação/reposição dos recursos humanos de modo compatível com as transformações do modelo de gestão setorial
O enfrentamento destas questões vem requerendo a adoção de práticas de gestão participativa e de flexibilização nas formas de remuneração do trabalho.
Neste contexto, os sistemas de incentivo do trabalho adquirem grande interesse numa abordagem atualizada da gestão de recursos humanos, principalmente, tendo em vista os desafios apresentados pela reforma setorial no campo da saúde.
Contudo, o uso de mecanismos de incentivo é de um tema polêmico sobre o qual não se chegou a uma posição consensual, existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade enquanto instrumento de gestão do trabalho.
Na verdade, na maioria dos estudos sobre gestão de recursos humanos esta problemática é abordada de forma superficial e normativa. Os autores mais difundidos na área de administração de recursos humanos, como Aquino (1992), Toledo (1986 e 1992) e Chiavenato ( 1991 e 1997), tratam do tema de incentivos no capítulo das motivações, descolado da discussão acerca da organização do processo de trabalho e do planejamento das ações.
As abordagens mais relevantes sobre o assunto podem ser encontradas nos textos e artigos que analisam a implantação de incentivos e avaliação de desempenho em hospitais.

Com o advento da Gestão de Qualidade, na década de 60, ganhou força a discussão acerca da mudança do processo produtivo na perspectiva de garantir a satisfação do cliente. A adoção dos pressupostos da qualidade tem implicações no desenvolvimento do modelo gerencial, que passa a ter como suporte os princípios da gestão flexível.
Esta ruptura com os métodos tayloristas, responsáveis pela separação técnica e social entre as funções de planejamento e execução, tem repercussões na área da gestão de recursos humanos, que apontam para a ruptura com os esquemas centralizadores e rígidos de controle da força de trabalho.
Entretanto, os principais autores que tratam do tema como Deming (1990), Donabedian (1990 e 1992), Juran (1992) e Berwick (1989), não abordam aspectos específicos relativos à remuneração variável do trabalho.
Na área específica da administração em saúde cabe destacar os trabalhos de Ferrara & Paganini (1975), sobre formas de remuneração de profissionais de saúde. De acordo com esses autores "qualquer que seja o sistema de remuneração isto não assegura por si só o funcionamento eficiente das organizações sanitárias. Pode contribuir para seu melhor desenvolvimento, mas não é nada mais do que um aspecto desta organização, que inclui a definição de sua linha ideológica, política e técnica." Apesar da ampla abordagem sobre formas de remuneração no setor saúde, que incluem a capitação, os salários, os atos profissionais e a remuneração por programas de atenção específicos, os autores enfatizam o trabalho médico.
Outra linha de estudos sobre gestão de recursos humanos é a que vem sendo desenvolvida e estimulada pela Organização Panamericana de Saúde – OPAS, que culminou com a recente publicação de um livro sobre o tema (OPS,1996).
No capítulo sobre incentivos financeiros, Seixas (1996), realiza uma primeira aproximação a questão dos incentivos aos profissionais de saúde. O estudo, que abarca principalmente os aspectos relativos à remuneração dos médicos, baseou-se numa revisão bibliográfica acerca "da administração em saúde nos EUA, devido a carência de informações sobre o assunto na América Latina."
Apesar do caráter estratégico atribuído a problemática de recursos humanos, pouco se tem avançado no desenho de pesquisas que resgatem os esforços que vêm sendo desenvolvidos neste campo. Cabe destacar que os avanços concentraram-se, por um lado, nos estudos sobre dinâmica e mercado de trabalho e por outro, nos aspectos relativos a preparação.
Sem desmerecer a importância destas modalidades de investigação para o delineamento das políticas de recursos humanos, é imperativo ampliar estudos que apontem possibilidades de intervenção nesta área, tendo em vista os atuais problemas relativos à gestão do trabalho em saúde, que vêm se avolumando e impactando desfavoravelmente a consolidação do SUS,
Tal indicativo foi constatado em 1986, quando se realizou a I Conferência Nacional de Recursos Humanos, apontando a necessidade de uma política que regulasse salários, jornada e regime de trabalho, novas bases para a preparação de pessoal da saúde, redução da jornada semanal e melhoria das condições de trabalho (Brasil,1993a).
Entretanto, esta política de regulação não superou o âmbito das proposições, já que poucas destas medidas foram implementadas de forma sistemática no país. Tal fato pode ser constatado pela apreciação do documento sobre tipos de vínculo, remuneração e incentivos nas Secretarias Estaduais de Saúde - SES, resultado de um levantamento realizado em 1997 pelo Ministério da Saúde em parceria com o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - CONASS - e com a OPAS ( Brasil, 1997).
As informações fornecidas pelas SES permitem constatar a tendência a diversificação dos tipos de vínculo, com a identificação da coexistência de distintas alternativas que variam do Regime Jurídico Único, até a terceirização. Esta sobreposição de vínculos vem dificultando o desenvolvimento das ações e das práticas de gestão de recursos humanos na saúde.
Outro problema, detectado no referido levantamento, é a incipiência dos mecanismos de regulamentação da cedência de pessoal entre as três esferas de governo, acarretando dificuldades na autonomia de sua gestão.
Em relação aos incentivos e a remuneração, a situação parece ser ainda mais caótica. Ademais das dificuldades conceituais quanto a estes aspectos, é possível observar, na relação de dados fornecidos pela SES, significativa diversidade nas modalidades de remuneração e de incentivos adotados por essas instituições. Os tipos mais freqüentes de remuneração são: salário definido por cargo e função, pagamento por capitação livre, salário variável por produtividade, pagamento por procedimento, pagamento por resultado e formas mistas.
As formas de incentivos informadas sugerem a utilização de mecanismos de complementação salarial, em decorrência da baixa remuneração praticada pelas SES, não traduzindo uma relação direta entre a concessão do incentivo e a melhoria da qualidade dos serviços prestados.
Nas considerações finais do levantamento (Brasil, 1997), os autores apontam que:
"o quadro atual revela, portanto, uma situação de flexibilização pragmática das modalidades de vínculo e sistemas de remuneração e incentivo, como respostas as demandas do setor em cada Unidade Federada... o estudo não esgota as possibilidades e a necessidade de estudos nesta área, constituindo-se como uma primeira aproximação a problemática da regulação e da gestão de recursos humanos no SUS."
Um dos fatores responsáveis pela carência de trabalhos sobre iniciativas no campo da gestão de recursos humanos, é a pouca tradição dos serviços de saúde em produzir documentação e publicar material sobre as experiências desenvolvidas em seu âmbito. Com isso perdem-se muitas informações e possibilidades de divulgação e ampliação de conhecimentos que, sem dúvida, contribuiríam para enriquecer os debates sobre o tema.
Esta lacuna estimulou a elaboração deste artigo que aporta algumas considerações sobre os sistemas de incentivo do trabalho, destacando e identificando suas possibilidades como instrumentos de gestão de recursos humanos no SUS.
SISTEMAS DE INCENTIVO
Sistema de incentivo é um componente da estratégia de gestão que, aplicado a partir de uma remuneração básica, visa estimular a equipe de trabalho, otimizando os componentes do processo produtivo nos serviços de saúde e possibilitando o alcance dos objetivos organizacionais de acordo com os preceitos da qualidade.
Como se acha expresso nesta definição, o enfoque de incentivos aqui considerado levará em conta os incentivos financeiros que, entretanto, não são os únicos possíveis de serem adotados nas práticas de gestão de recursos humanos. Ademais deste aspecto, será enfatizado o estímulo à equipe e não ao trabalhador individualmente, buscando guardar coerência com o reconhecimento da natureza coletiva do processo de trabalho em saúde.
O capítulo das motivações para o trabalho, como mostra a ampla literatura sobre o tema, abarca questões que vão desde o estudo das necessidades individuais até os fatores relacionados a organização do processo de trabalho.
Esta delimitação é fundamental pois o termo "incentivo", tanto na linguagem comum como na técnica, tem um sentido um tanto impreciso, referindo-se a algo que motiva ou estimula alguém a fazer ou desejar alguma coisa.
A opção por um enfoque de incentivos que incorpore os mecanismos financeiros, justifica-se pelo fato de que a remuneração não representa apenas uma variável econômica, mas também é símbolo das recompensas psicológicas que os indivíduos buscam em seus ambientes de trabalho. De acordo com os distintos enfoques das teorias de motivação, o efeito motivador dos aspectos não monetários do trabalho, tais como reconhecimento pessoal, relacionamento com colegas e outros, conferem um tipo de satisfação com o trabalho quase sempre imprecisa e passageira.
Em contraste, a remuneração monetária é sentida como uma decisão real da organização no sentido da valorização de seus trabalhadores, atuando como um fator motivador mais preciso (Chiavenato, 1997).
A incorporação de conceitos do campo da administração na área de saúde vem se constituindo num desafio, tendo em vista as especificidades do trabalho nesse setor, já abordadas em tópico anterior, que requer um maior aprofundamento teórico, na medida em que o produto final em saúde não pode ser considerado do ponto de vista de sua rentabilidade financeira.
Contudo, no que se refere aos conceitos relativos as modalidades de remuneração do trabalho, é possível recorrer a abordagem da administração que aplica-se, com propriedade, ao caso da saúde. Assim sendo, o ponto de partida para a compreensão dos sistemas de incentivos na perspectiva de instrumento de gestão que aqui se coloca, é a sua forma de inserção em determinada modalidade de remuneração.
O termo compensação envolve a remuneração sob todas as suas formas possíveis. Engloba, portanto, todo o sistema de recompensas que o indivíduo recebe como retorno pela execução de tarefas organizacionais.
O salário representa o elemento mais importante da compensação financeira. A soma do salário direto e do indireto, que inclui férias, gratificações, adicionais, horas extraordinárias e o correspondente monetário dos serviços e benefícios sociais, constitui a remuneração ( Chiavenato, 1997).
A Organização Internacional do Trabalho reconhece dois tipos básicos de remuneração: por tempo, na qual o número de horas trabalhadas é o principal fator remunerado (como no assalariamento) e por resultado, na qual a remuneração varia de acordo com o tipo, quantidade e qualidade do produto ou do resultado (OIT, 1985).
Os incentivos são ganhos extras que visam motivar os trabalhadores para o alcance de determinadas metas ou reforço de determinados comportamentos. Representam, portanto, um mecanismo de gratificação do trabalho que se estabelece a partir de um patamar de remuneração, não sendo substitutívos do salário nem um mecanismo de compensação das defasagens salariais.
É importante esclarecer que a modalidade mais usual de incentivo adotada pelas organizações, inclusive no setor saúde, é a produtividade que traduz uma relação mensurável entre o produto e os recursos empregados na produção.
O Conselho Nacional de Saúde, em documento sobre o tema (Brasil,1990), definiu incentivo de produtividade como o mecanismo de gestão que estimula o prestador ou a equipe de prestação de serviços a aumentar sua produção por insumo, sem perda da qualidade.
No que se refere aos recursos humanos, a produtividade do trabalho é igual ao quociente da relação entre a produção e o tempo.
A produtividade depende, portanto, do esforço, dos insumos mas, principalmente, da motivação e do interesse do trabalhador.
Este esclarecimento é fundamental pois grande parte das críticas aos sistemas de incentivo, são, na verdade, dirigidas ao uso dos cálculos de produtividade como critérios de premiação.
De forma sucinta é possível identificar em Kohn (1991), uma síntese sobre os principais pontos negativos em relação aos incentivos. De acordo com este autor:
os incentivos têm um efeito temporário, promovendo mudanças comportamentais apenas quando presentes;
pagar não implica em obter melhores resultados;
o prêmio prejudica o relacionamento no trabalho pois estimula a competição entre os empregados;
os incentivos limitam o aparecimento de soluções criativas pois direcionam as ações ao mero cumprimento de metas;
o prêmio pode ter caráter punitivo por ser desmoralizante para aqueles que não alcançam os resultados esperados;
a implantação de incentivo requer a instituição de mecanismos de controle que acabam por limitar a motivação.
A função motivadora dos sistemas de incentivos também tem sido questionada nos paradigmas da administração flexível, que colocam em dúvida seu potencial para enfrentar as profundas transformações pelas quais vem passando o mundo do trabalho. O principal argumento contra a utilização deste mecanismo de gestão é de que a cumplicidade advinda com os incentivos apresenta caráter temporário não sendo capaz de mudar atitudes e comportamentos a médio e longo prazos.
Estas críticas procedem quando os sistemas de incentivo adotados tem por base, exclusivamente, o uso do critério de produtividade. Isto porque, apesar das afirmações de que no contexto da produção dos serviços de saúde a produtividade só pode ser aferida em função de sua utilidade estando associada a questão da qualidade e da oportunidade, este tem sido um mero exercício de retórica. Em geral, o que habitualmente se avalia é a produção, ou seja, o volume de ações e não sua pertinência ou qualidade.
Apesar de ser consensual a constatação de que é preciso aumentar a produtividade nos serviços de saúde, o tema vem sendo tratado de forma pouco pragmática e, algumas vezes, equivocada.
As dificuldades conceituais em relação ao termo produtividade têm permitido que sob esta denominação, sejam adotadas as mais distintas práticas de gestão e de implantação de mecanismos de incentivo que visam minimizar os efeitos desmotivadores dos baixos salários, particularmente para algumas categorias profissionais.
Em geral, nas práticas de gestão do trabalho em saúde, os sistemas de incentivos implantados visam, quando muito, garantir o aumento da eficiência e em poucos casos da eficácia. Para esclarecer esta questão é importante pontuar que de acordo com os princípios da administração clássica, as organizações são avaliadas sob o ponto de vista da eficácia e da eficiência. A primeira é uma medida normativa do alcance dos resultados e a segunda mede a utilização dos recursos.
Na abordagem econômica, a eficácia de uma organização se refere à sua capacidade de contemplar as necessidades da sociedade através do suprimento de produtos, sejam bens ou serviços. A eficiência está voltada para a aplicação dos métodos, a fim de que os recursos ( físicos, materiais e humanos) sejam aplicados da forma mais racional. Relaciona-se, portanto, com os meios e não com os fins, visando assegurar a otimização da utilização dos recursos. O alcance dos objetivos faz parte da esfera de competência da eficácia.
Assim, se um dirigente se preocupa mais com o uso dos recursos estará mais voltado para a eficiência. Porém, quando verifica se os objetivos estão sendo alcançados estará analisando a eficácia.
Contudo, o ideal é que a organização seja eficiente e eficaz. Quando ocorre está situação prevalece a efetividade, ou seja, a efetividade é o resultado da relação entre a eficácia e a eficiência, que tem como produto os atos úteis sobre os custos.
Apesar de parecer simples este conceito é bastante complexo na medida em que, permeando a definição de efetividade e também a de qualidade, está a noção de utilidade (atos úteis). Nem sempre se encontram suficientemente estabelecidos os critérios que determinam a utilidade das ações. Isto porque esta modalidade de avaliação não é imparcial, nem sequer dotada de uma suposta neutralidade técnica, mas depende da visão e das expectativas daqueles que participam da produção e do consumo em saúde.
Assim, para dar conta da complexidade da questão da qualidade, é preciso agregar aos pressupostos da administração clássica a dimensão estratégica do conceito, ampliada a partir dos estudos sobre gestão da qualidade.
Segundo Nogueira (1994), em versão adaptada do artigo de Donabedian (1990), a qualidade em saúde pode ser definida por sete atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
Na definição de um modelo de atenção à saúde é importante levar em consideração os atributos supra-citados, tendo em vista que a gestão competente dos recursos alocados é parte essencial do processo de democratização do sistema. Para tanto, é necessário que os processos de administração dos recursos sejam transparentes e as determinações das políticas de saúde amplamente discutidas e aceitas pela equipe de trabalho.
A gestão, vista sob o ângulo da qualidade, refere-se à ação que torna viável e factível o melhor uso dos recursos para atingir os objetivos sociais perseguidos, mediante um processo contínuo de tomada de decisão, que se fundamenta na definição e análise de problemas e na alocação dos recursos correspondentes para sua superação e controle, de maneira que as decisões se convertam em ações efetivas.
Portanto, para além dos limites da produtividade, importa destacar a possibilidade de concepção de sistemas de incentivo que, pensados a partir da perspectiva do planejamento do sistema de saúde, sejam capazes de compatibilizar as expectativas dos trabalhadores, com a missão organizacional e com os pressupostos da qualidade do cuidado em saúde.
A compreensão acerca das características das instituições públicas de saúde é fundamental para a reorientação das práticas de planejamento. Uma dessas características é a presença de diferentes interesses na produção e no consumo de serviços de saúde. O setor saúde mobiliza gestores, usuários, profissionais, setores ligados ao comércio, a indústria, e ao empresariado, dentre outros.
No Brasil, a coexistência de distintas esferas de governo e prestadores de serviços que carregam consigo diferentes culturas institucionais, a organização de forças sociais que resistem a integração, as dificuldades técnicas e administrativas que surgem na reorganização do setor, levaram a construção de distintas realidades no sistema de saúde com a persistência de variados graus de desarticulação e desintegração.
Neste quadro, o planejamento no setor saúde adquire maior complexidade, principalmente quando se considera que seu objeto está constituído de forma simultânea por problemas de saúde da população, problemas de modelos organizativos e assistenciais, bem como por problemas de capacidade gerenciamento.
A gravidade da crise de inoperância dos serviços de saúde, frente ao aumento das demandas sociais e a inadequação dos modelos de gestão e planejamento adotados no setor, vêm gerando uma necessidade crescente de reformulação do processo de planejamento e profissionalização e qualificação das práticas gerenciais.
Uma das principais críticas ao processo de planejamento em saúde é o fato de que seus instrumentos são inadequados para orientar a execução e a tomada de decisão, transformando a elaboração de planos em mera formalidade, desarticulada dos problemas concretos da ação, tendo por base a oferta de recursos em detrimento das necessidades de saúde da população. Nestes casos, torna-se praticamente impossível a adoção de qualquer modalidade de incentivo ao trabalho que tenha por objetivo a motivação dos trabalhadores e a melhoria da qualidade dos serviços.
O enfoque desta questão, a partir de uma perspectiva estratégica, coloca em evidência a necessidade de promover profundas alterações no campo da gestão de recursos humanos.
Os modelos tradicionais de planejamento e gestão de recursos humanos não guardam correlação com a complexidade dos problemas existentes. O enfoque normativo da política de pessoal tem como pauta a montagem de um sistema administrativo, configurado por uma série de rotinas orientadas exclusivamente para o controle dos trabalhadores.
Essas questões precisam ser consideradas quando da implantação de um sistema de incentivos. Ademais da participação há que se articular a metodologia do incentivo com os processos de avaliação de desempenho.
De forma esquemática e considerando-se os aspectos relativos à gestão do trabalho no setor saúde, é possível identificar a necessidade de encadeamento das atividades:

A observação do esquema permite constatar que a avaliação de desempenho é parte integrante do processo de implantação de incentivos. Além disso, importa considerar que a avaliação de desempenho guarda estreita relação com os objetivos organizacionais e, portanto, com o planejamento. Os elementos norteadores da formulação de critérios para avaliar desempenho emergem da própria avaliação dos serviços, entendida enquanto um momento do processo de planejamento.
No entanto, não tem sido esta a perspectiva de implantação da avaliação de desempenho nos serviços de saúde. Por esta razão, esta modalidade de instrumento apresenta maior dificuldade de operacionalização nos serviços públicos de saúde. A maioria das tentativas de implantação de processos de avaliação de desempenho, vêm se pautando nos mesmos pressupostos, reconhecidamente responsáveis pelo seu fracasso (Toledo,1992), como por exemplo:
- desempenho de cada pessoa no cargo;
relação exclusiva com sistemas de premiação;
desconsideração das condições de trabalho;
uso de formulários demasiadamente centrados em aspectos da personalidade do indivíduo;
não integração da prática de avaliação de desempenho com outras atividades da área de desenvolvimento de recursos humanos;
não observação de fatores que dificultam a aceitação por parte dos trabalhadores dos processo de avaliação.
Assim, a avaliação de desempenho é comumente utilizada como um instrumento burocrático e os técnicos e dirigentes de recursos humanos não têm apresentado disposição suficiente para superar os entraves e recriar esta prática, superando a visão clássica de avaliação individual para avaliação da equipe frente aos objetivos organizacionais.
O uso inadequado deste instrumento de gestão de recursos humanos estimula a polêmica em torno de sua aplicabilidade e efetividade. O principal argumento dos autores que têm posição contrária, dentre os quais se destaca McGregor (1957), é de que a avaliação de desempenho é um julgamento superficial e unilateral da chefia a respeito do comportamento funcional do subordinado, que assume uma posição passiva e fatalista.
Por outro lado, Meyer et al (1973) defendem o uso da avaliação de desempenho como uma ferramenta cujo objetivo básico é a melhoria dos resultados dos "recursos humanos da organização".
Sem entrar no mérito da polêmica acerca do tema, importa discutir as possibilidades de uso da avaliação de desempenho frente as novas tendências de avaliar o resultado do trabalho de equipe e da organização.
Neste contexto, destacam-se os fatores:
Seleção de indicadores a partir das prioridades definidas no processo de planejamento;
Ênfase nos resultados, objetivos e metas, significando que os meios cedem lugar aos fins;
Identificação das expectativas dos trabalhadores em relação aos prêmios, possibilidades de promoção, apoio da direção e integração da equipe;
Organização de um sistema de informação ágil, flexível e de fácil acesso pelo conjunto dos trabalhadores;
Desburocratização e utilização de metodologias simplificadas;
Estabelecimento de canais de negociação com os trabalhadores;
Desenvolvimento de processos de capacitação para o trabalho em equipe.
É importante que estes pontos estejam interligados. A clareza dos objetivos dará a direção de todo o processo e a sua indefinição inviabilizará o alcance dos resultados almejados.
Na perspectiva de integrar objetivos organizacionais e pessoais é necessário vincular os resultados da avaliação de desempenho a sistemas de incentivo. Assim será possível transformar a avaliação de desempenho - antes burocratizada, rotineira, repetitiva e desarticulada das atividades finalísticas -, em um potente instrumento de gestão de recursos humanos e de avaliação do processo de planejamento organizacional.
E-Mail: tecioleite@gmail.com.br Cel;(98) 8849-1570

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